一文读懂aHUS的诊断路径与治疗策略！億策略
补体是先天免疫的重要组成部分，也是调节适应性免疫的桥梁，补体的过度激活可能会带来损害，引发众多补体介导的肾脏疾病（CMKD）[1]。为规范补体相关性疾病的诊疗，尤其是加强相关罕见病的早诊早治，国内外顶尖专家共同发起呼吁，成立“补体日”。
在今年8月23日“补体日”来临之际，医学界特别聚焦由补体系统过度激活所导致的一种罕见且严重的血栓性微血管病（TMA） ——非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS），特邀北京大学国际医院于峰教授分享其诊断与治疗要点，推动aHUS诊疗领域的进步。
aHUS诊断路径详解：
TMA三联征识别与鉴别诊断流程
aHUS是一种以微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少和多器官损伤为特征的TMA，其中肾脏受累最为显著[2]。于峰教授表示，aHUS目前仍为临床诊断，需先确诊TMA后，排除其他疾病后即可考虑aHUS。所以在aHUS的识别与诊断方面，主要关注与上述三种TMA表现相关的指标：
MAHA[3]：血红蛋白（Hb）下降<100g/L，外周血涂片显微镜下见破碎红细胞是MAHA较为特征的临床表现之一，其他表现还包括网织红细胞升高，Coombs试验阴性，乳酸脱氢酶（LDH）升高>1.5倍正常值上限等。
血小板减少[3]：血小板数量<150×109/L，但要考虑患者的基础血小板数量，如发现患者的血小板相较于正常基线水平出现>25%的降幅，即使降低后的数值处于正常范围内，仍应视为发生了血小板减少。
急性肾损伤（AKI）[3-4]：儿童AKI的诊断标准为血肌酐升高达正常值上限1.5倍，成人同常规AKI诊断标准[（1）在48h内血肌酐升高≥26.5μmol/L；（2）在7d内血肌酐升高超过基础值的1.5倍及以上；（3）尿量减少（<0.5ml·kg-1·h-1）且持续时间在6h以上；凡符合以上任意一条，即可诊断AKI]。
于峰教授补充道，“在确诊TMA后，aHUS还需要与其他类型的TMA进行鉴别诊断，包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、产志贺毒素大肠杆菌溶血尿毒综合征（STEC-HUS）、钴胺素缺乏所致TMA等。临床可通过ADAMTS13检测排除TTP，并结合消化道病史和志贺毒素检测来与STEC-HUS相区分，完善MMACHC基因以及钴胺素水平等进行鉴别诊断[5]。此外，患者还需要与其他原因导致的溶血性贫血、AKI、弥散性血管内凝血（DIC）、恶性贫血等进行鉴别，临床可根据患者情况考虑完善Coombs试验、凝血检查，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）、D二聚体等加以鉴别，必要时应完善肾脏超声、肾脏穿刺、骨髓穿刺等检查进一步除外其他潜在疾病[5]”。
补体阴性≠排除aHUS：
基于临床的aHUS分层诊断策略
目前已明确，aHUS主要由补体旁路途径调控异常引起，然而数据显示，约70%的aHUS患者发病前存在触发因素（如感染、自身免疫性疾病、恶性高血压、药物、移植等），这些因素也可能触发患者补体系统的一过性激活[5]。如何将这些合并触发因素的继发性aHUS精准识别出来，已成为目前临床诊疗的难点之一。
对于aHUS，目前主要的诊疗思路是：在针对触发因素（如抗感染治疗、停用可疑药物、积极控制血压等）进行积极干预后，TMA若无明显缓解或持续加重，就需要考虑患者是否存在补体介导的aHUS，而后再根据实际情况完善血清补体蛋白、补体基因及自身抗体的检测以指导后续治疗[2，5]。
需要注意的是，目前aHUS仍是一个通过临床排除诊断的疾病，肾穿、血清补体检测、补体基因检测等结果虽可提示患者体内补体激活的情况，但无法作为aHUS的确诊依据[2]。既往研究表明，约一半多的aHUS患者可合并补体基因异常，其中最常见的突变位点包括：补体H因子（CFH）（20%~30%）、膜辅蛋白（MCP/CD46）基因突变（3%~15%）、补体I因子（CFI）（2%~12%）等，但仍有30%~50%的aHUS未发现明确的遗传学变异[6]。此外，在发病期间，仅有约半数的aHUS患者存在C3、C4、sC5b-9等血清补体检测异常[7]。基于此，于峰教授特别提醒道，“正常的血清补体因子或基因阴性并不能排除aHUS[6]，仍应根据临床表现来诊断aHUS[2]”。
靶向治疗aHUS：用药时机、疗程管理与复发应对的临床决策树
在完成上述细致的识别、诊断与鉴别，明确aHUS的临床诊断后，接下来便进入治疗阶段。当前，aHUS的治疗包括支持性治疗和针对aHUS的靶向治疗[2]：
支持性治疗包括处理触发因素、控制高血压、纠正贫血和血小板减少，以及治疗急、慢性肾损伤的并发症，包括肾脏替代疗法[2]。对于血红蛋白低于60g/L或血流动力学不稳定的患者億策略，可考虑输注洗涤红细胞以纠正贫血[2]。由于输注血小板可能加重微血栓形成，从而增加心血管事件的风险，因此，在一般情况下并不推荐进行血小板输注治疗[2]。
靶向治疗则是应用补体抑制剂，此举能够特异性地阻断补体激活的关键环节[2]。截至目前，依库珠单抗是中国获批用于aHUS的补体抑制剂，已于2023年纳入医保[2]。而且，国内外指南共识推荐依库珠单抗作为aHUS患者的一线治疗方案，且应尽可能在aHUS发病后的24~48h内启动依库珠单抗治疗[2,5]。
于峰教授提到，“对于接受依库珠单抗治疗且反应良好的aHUS患者，药物停用或延长给药间隔存在复发的风险[2]，而长期、规范的依库珠单抗治疗可帮助aHUS患者实现肾功能的持续改善以及TMA的持续控制[8]。至于要治疗多久，目前国内外共识推荐不存在复发高危因素的患者需至少治疗6-12个月，而存在补体基因突变、aHUS个人史/家族史、儿童起病、严重肾外表现以及肾移植术后的患者，均被列为复发高风险人群，治疗时间可适当延长，建议用药时长>12个月[2]。对于接受肾移植手术的患者，尤其是曾有移植物失功的患者，则不建议停药，以确保移植肾功能稳定[2]。另外，aHUS复发时的临床表现多样，不一定具备全部三联征[5]。针对可疑复发病例，迅速重新使用依库珠单抗治疗可缓解aHUS，故而应密切监测患者疾病复发的早期征象并尽早治疗[5]。”
在依库珠单抗的规范使用过程中，除了把握好用药时机、疗程及复发应对等核心环节，接种脑膜炎球菌疫苗也不容忽视。依库珠单抗在治疗aHUS时展现出良好的耐受性，但由于其机制涉及阻断C5b-9的形成，这可能会增加患者对脑膜炎球菌感染的易感性[2]。因此，推荐所有患者应用依库珠单抗前至少2周应接种脑膜炎球菌疫苗，对于因特殊原因未接种脑膜炎球菌疫苗或未满2周即开始接受依库珠单抗治疗的患者，需采用适当的预防性抗生素治疗[2]。
结语
aHUS作为一种由补体系统异常激活引发的罕见病和危重性疾病，其诊疗过程面临着诊断难、鉴别复杂、治疗需精准把控等多重挑战。从依托MAHA、血小板减少及AKI等核心表现进行临床识别，到通过细致排查，与其他TMA及相关疾病相鉴别，再到以补体抑制剂为核心的规范治疗策略，每一步都凝聚着临床实践的智慧与严谨。
随着“补体日”的设立与推广，补体相关性疾病的认知也在不断深化。相信在医学界的持续探索与努力下，aHUS的早诊早治水平将不断提升，为患者赢得更优的生存质量与预后，让每一份对健康的期盼都能在医学进步的光芒中得到回应。
专家简介
于峰 教授
北京大学国际医院主任医师
北京大学国际医院 副院长
北大医疗康复医院 院长
中国老年学和老年医学学会泌尿和肾病分会 副主任委员
中国免疫学会临床免疫分会 常务委员
中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会 常务委员
中国医师协会循证医学专业委员会肾科学组 委员
北京大学肾脏病学系 副主任委员
北京市昌平区血液净化质控中心 主任委员
入选2024年度全球前2%顶尖科学家榜单(由美国斯坦福大学和国际权威出版社Elsevier（爱思唯尔）联合发布)
入选2012-2021年全国肾脏病领域最具学术影响力百名学者
参考文献：
[1]王培培,张沛,高春林,等.补体参与儿童肾脏疾病发病机制的再认识[J].临床儿科杂志,2024,42(05):467-473.
[2]非典型溶血尿毒综合征多学科共识协作组. 非典型溶血尿毒综合征多学科诊疗实践专家共识（2025版）[J]. 中华内科杂志,2025,64(5):396-411.
[3]贾强. 非典型溶血性尿毒症综合征的临床表现与预后[J]. 临床内科杂志,2018,35(7):441-442.
[4]国家慢性肾病临床医学研究中心,中国医师协会肾脏内科医师分会,中国急性肾损伤临床实践指南专家组. 中国急性肾损伤临床实践指南[J]. 中华医学杂志,2023,103(42):3332-3366.
[5]中国罕见病联盟儿童非典型溶血尿毒综合征专业委员会,国家儿童医学中心(首都医科大学附属北京儿童医院),《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识(2023版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2023,38(6):401-412.
[6]上海市医学会肾脏病专科分会,《非典型溶血性尿毒症综合征诊断上海专家共识》工作组,汪年松. 非典型溶血性尿毒症综合征诊断上海专家共识[J]. 上海医学,2025,48(1):1-9.
[7]Noris M, Galbusera M, Gastoldi S, et al. Dynamics of complement activation in aHUS and how to monitor eculizumab therapy[J]. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 2014, 124(11): 1715-1726.
[8]谢婷婷,余自华. 依库珠单抗在儿童非典型溶血尿毒综合征中的应用[J]. 中华实用儿科临床杂志,2018,33(17):1351-1353.
本文受访专家：于峰教授
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